Sekrety Diety - Dieta indywidualna. Formularz zamówienia. Dietetyczne informacje o pacjencie.

Zamówienie diety indywidualnej

Sekrety Diety > Oferta > Zamówienie diety indywidualnej
Aby zamówić dietę indywidualną należy wypełnić formularz, a następnie wpłacić odpowiednią kwotę na konto poradni podane w potwierdzeniu zamówienia.

Wypełniony formularz trafia do naszego dietetyka, jest przez niego analizowany, a w przypadku jakichkolwiek wątpliwości co do udzielonych odpowiedzi, dietetyk skontaktuje się z Tobą mailowo, aby wyjaśnić problem.

Od tego momentu Twój dietetyk bierze się do układania jadłospisu. Jadłospisy gotowe są zwykle po trzech dniach roboczych od momentu wyjaśnienia wszystkich wątpliwości.

Gdy na naszym koncie pojawi się przelew, przygotowany jadłospis otrzymasz pocztą elektroniczną.

Formularz – dietetyczne informacje o pacjencie

Formularz zamówienia
 Imię
 Nazwisko
 Podaj adres e-mail na który ma być przesłana dieta
 Podaj ponownie adres e-mail - weryfikacja

 Rok urodzenia
 Wzrost (cm)
 Obecna masa ciała (kg)


Jaki jest Twój cel stosowania diety?
Odchudzanie - Poprawa nawyków żywieniowych i skuteczne zmniejszenie masy ciała
Stabilizacja - Utrzymanie efektów diety odchudzającej
Przytycie - Racjonalne zwiększenie masy ciała
Zdrowe żywienie - Stosowanie zasad zdrowego żywienia bez zmiany masy ciała


Czy obecna masa ciała utrzymuje się przez dłuższy czas?
Tak
Nie - spada
Nie - rośnie

Jeśli w ostatnim półroczu stosowana była jakaś dieta, napisz jaka:



Zdiagnozowane choroby:
cukrzyca
nadciśnienie
zaburzenia lipidowe
anemia
refluks
wrzody żołądka
dna moczanowa
nowotwory
choroba niedokrwienna
przebyty udar/zawał
choroby nerek
choroby trzustki
choroby wątroby
kamica żółciowa
celiakia
fenyloketonuria
zespół jelita drażliwego
nadczynność tarczycy
niedoczynność tarczycy
Inne choroby:
Alergie, napisz na co:

Dodatkowe uwagi o stanie zdrowia:


Wypisz stosowane leki, ich nazwy oraz częstotliwość spożywania:


Wypisz stosowane suplementy diety, tabletki witaminowe, tabletki
zawierające składniki mineralne i inne oraz częstotliwość ich spożywania:


Czy palisz papierosy: Tak Nie

Zaznacz opis, który najlepiej oddaje stopień Twojej aktywności fizycznej:
siedzący tryb życia, praca typu biurowego, brak ćwiczeń fizycznych w ciągu tygodnia
mało aktywny tryb życia, praca biurowa, 2 razy w tygodniu lekka aktywność fizyczna
średnio aktywny tryb życia, codzienna lekka aktywność fizyczna
aktywny tryb życia, sporo więcej niż codzienna lekka aktywność fizyczna
praca fizyczna, 8 godzin dziennie duży wysiłek fizyczny

Rozkład posiłków w ciągu dnia. Zaznacz posiłki, które zwyczajowo spożywasz:
śniadanie
przegryzka
2 śniadanie
przegryzka
obiad
przegryzka
podwieczorek
przegryzka
kolacja
przegryzka

Zastanów się, czy istnieją dni w tygodniu, w których nie dasz rady spożyć 5 posiłków?
Poniedziałek 3 4 5
Wtorek 3 4 5
Środa 3 4 5
Czwartek 3 4 5
Piątek 3 4 5
Sobota 3 4 5
Niedziela 3 4 5

Zaznacz najlepiej opisujący Ciebie punkt:
mogę jeść wszystko, nic nigdy mi nie szkodzi
zwykle mogę jeść wszystko, tylko czasem coś mi szkodzi
mam bardzo wrażliwy żołądek, często jedzenie źle na mnie wpływa

Zastanów się i napisz jaki rodzaj pożywienia (może konkretny produkt)
źle wpływa na Twój organizm:



Zastanów się jak często spożywasz podane poniżej produkty i wypełnij tabelę:

nigdy rzadziej niż
1 raz
w tygodniu
1-3 razy
w tygodniu
4-6 razy
w tygodniu
codziennie
Mleko
Sery białe, twarogi
Sery żółte, sery pleśniowe
Jogurty, maślanki, kefiry
Jajka
Strączkowe (fasola, soja)
Mięso i wędliny wieprzowe
Mięso i wędliny wołowe
Drób i wędliny drobiowe
Ryby
Pieczywo jasne, bułki
Pieczywo ciemne, graham
Ryż
Kasze
Makarony
Płatki śniadaniowe
Otręby
Owoce
Soki owocowe
Warzywa
Soki warzywne
Orzechy
Oleje roślinne
Masło
Margaryna
Ciasta, ciasteczka
Czekolady, czekoladki
Słone przekąski
Żywność fast-food
Słodzone napoje gazowane
Piwo
Wino
Inne alkohole

Czy istnieją produkty, których ze względu na upodobania smakowe,
chcesz widzieć w diecie jak najmniej?


Czy istnieją produkty, które lubisz i chcesz, aby zostały uwzględnione w diecie?


Oceń stopień swojej motywacji do stosowania diety:
wysoki - na pewno będę przestrzegać zaleceń dietetyka
średni - pewnie będzie ciężko, ale postaram się dostosować
niski - chcę tylko spróbować, pewnie nie uda mi się zmienić nawyków
zerowy - zmuszono mnie, nikt nie będzie mi mówił co mam jeść


Jeśli chcesz przekazać nam dodatkowe informacje, masz jakieś uwagi,
bądź chcesz zadać dodatkowe pytanie, wpisz je tutaj:


Zamawiam dietę indywidualną:
Dieta indywidualna - 7 dni, cena: 95zł
Dieta indywidualna - 14 dni, cena: 145zł

Kod rabatowy: 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu przesłania diety.


Sekrety Diety - poradnia dietetyczna
Koszykowa 59 lok.35, Warszawa
tel. 505-441-521
Ta strona wykorzystuje pliki cookies. Jeśli nie wyrażasz na to zgody zablokuj cookies w swojej przeglądarce.
kowalewski & słabik